- この用紙の大きさは、日本産業規絡A4判とすること。
- ×印の項は、記載しないこと。
- 「砂利採取場の区域」については、砂利採取場の所在地及び面積を記載すること。
- 「採取をする砂利の種類及び数量」については、採取をする砂、砂利又は玉石の種類ごとの数量及び全体の掘削又は切土の数量をそれぞれ立方メートル単位で記載すること。
- 「砂利の採取の方法及び採取のための設備その他の施設に関する事項」については、機械掘り又は手掘りの別を記載するとともに採取の工程ごとに砂利の採取に係る設備その他の施設の種類、能力及び数並びに掘削又は切土をする土地の面積及び深さ等を記載すること。
- 「砂利の採取に伴う災害の防止のための方法及び施設に関する事項」については、掘削（切土を含む。以下同じ。）工程にあっては、除去した土等の処理方法、掘削時の土砂崩れの防止の方法及び廃土石の処理方法等について、洗浄工程にあっては、汚濁水の処理方法（水質汚濁防止法 （昭和45年法律第138号）第2条第1項に規定する公共用水域に汚濁水を排出する場合は、同条第4項に規定する「排出水」に係る同法第3条第1項又は第3項の規定により定められた「排水基準」を遵守するための方法）及びへどろの処理方法等についてそれぞれ記載するとともに土地の掘削の跡地の埋め戻しその他の処理の方法を記載すること。
